SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN LAYANAN KESEHATAN VAKSINASI

 SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN LAYANAN KESEHATAN VAKSINASI 

Assalamualaikum Wb.Wb.

Hormat saya,

Seperti telah kita ketahui dan pahami bersama didalam UU Praktik Kedokteran 29 tahun 2004. Hak Dan Kewajiban Pasien Pasal (52), pasien dalam menerima pelayanan pada praktik kedokteran mempunyai hak :

1. Mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis sebagaimana 

dimaksud pasal 45 ayat (3)

2. Meminta pendapat dokter atau dokter gigi lain,

3. Mendapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis,

4. Menolak tindakan medis, dan

5. Mendapatkan isi rekam medis.

Maka saya, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : 

Tempat & Tgl lahir : 

Jenis Kelamin : 

Alamat : 

Dengan ini, menyatakan menolak dilakukan tindakan vaksinasi / imunisasi.

Setelah menerima segala informasi yang diberikan,..

Saya memahami Kewajiban seorang dokter untuk menjelaskan segala hal yang berkaitan dengan tindakan Baik Secara manfaat maupun Resiko/ Efek samping. Dalam hal ini pemberian vaksinasi covid-19, 

Namun setelah menerima beberapa informasi tersebut saya memutuskan untuk menolak Dilakukan vaksinasi Dengan Alasan Pertimbangan Sbb:

1. Mengingat Dari Penjelasan medis tentang adanya resiko/ efek samping yang kemungkinan terjadi pasca vaksinasi, bagi saya cukup mengkhawatirkan, jika di bandingkan dengan keberhasilan pencegahan. yang beberapa kenyataannya masih Marak kasus terkonfirmasi positif dan kematian bahkan datang dari pasien setelah melakukan vaksinasi, adapaun penyebaran virus masih tetap terjadi meskipun Pasien di Vaksinasi, maka dalam hal ini manfaat Vaksin saya Ragukan

2. Mengingat Vaksinasi Covid19 diproduksi dalam waktu singkat dimasa Darurat Global sehingga belum adanya Bukti kuat penellitian mengenai dampak/manfaat positif dan Resiko negativ khususnya Jangka panjang , yang dimana  tahap ini masih terbilang  Eksperimental Medis/Ilmiah, Maka saya memilih tidak ingin menjadikan tubuh saya sebagai objek eksperimen..

3.. Tidak adanya jaminan Pertanggung jawaban atas segala resiko bentuk efek samping yang bisa saja terjadi Pada tubuh saya dikemudian hari, Maka dengan dasar inilah saya Menolak Vaksinasi. 

Adapun vaksinasi/tindakan medis sendiri adalah pilihan Individu yang telah diatur dalam Hak Asasi Per undang undangan sebagaimna telah saya lampirkan dilembar selanjutnya.

Demikian surat ini saya buat dalam keadaan sadar sehat jasmani dan rohani tanpa paksaan ancaman dari siapapun.

Hormat saya 

Yang menyatakan,  

(   Materai 10.000   )